2021年5月7日,上海交通大学医学院附属瑞金医院癫痫中心正式揭牌成立。中国工程院院士、瑞金医院院长宁光表示,瑞金脑病中心成立于2018年,癫痫中心是脑病中心成立的首个临床中心,希望通过脑病中心这一平台,借助创新的体制机制,推动癫痫疾病的临床诊疗和神经科学研究齐头共进。据悉,作为癫痫单疾病诊疗中心,瑞金医院癫痫中心在上海三甲医院中属于首家。在揭牌仪式现场,癫痫-脑机接口研讨会也同期举行。中国科学院院士蒲慕明作癫痫与脑机接口的主题演讲,他从基础研究、动物研究及临床实践等方面全面介绍了癫痫与脑机接口的关系;北京大学第一医院刘晓燕教授在脑电图与大数据处理方面做了详细阐述,介绍了人工智能与人工阅图之间的区别和共同点;瑞金医院癫痫中心主任徐纪文教授介绍了现实生活中的脑机接口应用情况,他认为脑机时代即将开始;联影集团分子医学与药学中心主任周云教授展示了癫痫相关显像剂的研究进展和应用前景,为癫痫的诊断和治疗提供了新的方案;瑞金医院功能神经外科主任孙伯民介绍了抑郁症方面脑机接口研究进展。徐纪文教授团队在功能神经外科领域有丰富的临床和科研经验,完成了全球首例脑深部电刺激戒毒手术,以及VNS、SEEG和ANT-DBS等上海首例治疗癫痫手术,近年来切除手术有效性在80%以上。徐纪文教授介绍,癫痫中心配备了国内一流的软硬件设施和条件,试运营期间运转顺利,上周刚刚成功为12月龄的小患者实施了迷走神经刺激手术。徐纪文表示,癫痫中心将加强与各临床单位和研究中心的合作,在癫痫疾病机制、神经影像、治疗方法及情绪情感认知等高级脑功能上进行研究。
上海交通大学医学院附属瑞金医院癫痫中心由国内癫痫领域知名专家徐纪文教授领衔,于2021年5月成立。癫痫中心团队主要人员来自仁济医院原功能神经科,包含国内一流的神经外科医师、神经内科医师、儿科、电生理医师,针对癫痫患者进行详细的癫痫手术评估,并制定个体化的药物、微创手术和电生理调控等一体式诊疗方案,具有丰富的临床经验。癫痫中心病房设立于瑞金医院卢湾分院功能神经外科,由徐纪文教授担任病区主任。科室安装了20台全新的光电Nihon Kohden长程高清视频脑电图设备,其中5台为256导(EEG-1200)颅内电极监测设备,独立术外监测及神经心理功能评估病房,满足了癫痫患者脑电检查需要。同时还配备了结构光SINO神经外科手术机器人、Leica M530手术显微镜、神经导航工作站等手术设备,满足安全、微创、有效的手术要求。科室还与中国科学院、上海交通大学、华东师范大学等多家研究院、大学进行深入技术合作,在包括在Biological Psychiatry、Epilepsy Research等国内外杂志发表论著20余篇,单篇最高影响因子>9分。获得发明专利授权1项数。科室成员先后数十次在“中国神经调控大会(CNMS)”、“亚洲癫痫外科大会(AESC)”“中国抗癫痫协会年会(CAAE)”、“中国医师协会功能神经外科年会” “中华医学会功能神经外科年会”、“上海神经外科外科年会”等国内外大型学术会议担任会议主持或特邀发言。上海瑞金医院癫痫中心特色:
癫痫中心预约电话改为:18001842508(可加微信,获取资讯,不回复问题)18001842508
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大家好,欢迎收看《名医堂》。大脑是身体中最重要的部位,要是大脑出现问题,就会影响到身体各个器官的正常运行,而癫痫就是一种有关大脑的疾病,本期《名医堂》节目我们很高兴邀请到的是上海仁济医院功能神经外科的主任徐纪文教授来到《名医堂》节目,给大家讲解关于癫痫方面的知识。名医堂第269期:治疗难治性癫痫新方法:迷走神经刺激术主持人:大家好,欢迎收看《名医堂》。大脑是身体中最重要的部位,要是大脑出现问题,就会影响到身体各个器官的正常运行,而癫痫就是一种有关大脑的疾病,本期《名医堂》节目我们很高兴邀请到的是上海仁济医院功能神经外科的主任徐纪文教授来到《名医堂》节目,给大家讲解关于癫痫方面的知识。徐教授您好,欢迎您来到《名医堂》。徐纪文:你好,主持人。你好,各位网友。主持人:徐教授,我们经常听说癫痫这个病,但是很多人可能对于它具体的一个症状并不是特别了解,您能先给大家普及一下吗?徐纪文:好的。癫痫确实是一个比较常见的疾病,但是人们对这个癫痫还是有很多的误解,很多人就认为癫痫就是俗话说的羊癫疯、抽筋,但是不是,癫痫其实它有很多的一个症状表现。那么成人中间有两种情况最多见,一种就是抽搐、倒地,这个大家都知道,口吐白沫或者大小便失禁,那么这个时候大家都需要帮忙或者是发现他有问题会把他送到医院,但是还有很多成年的癫痫病人,那么他不是以这种抽搐来表现的,他就是发呆,很多是发呆。主持人:发呆也有可能是癫痫?徐纪文:对。主持人:癫痫,癫癎。徐纪文:都可以,我们一般是说癫痫。那么这个字的写法中间也有尖的,也有是闲的。主持人:但都是一个病。徐纪文:但是我们现在是癫痫,是一个病,那么发呆的话往往会被家属漏掉。比如讲,有的小朋友上课,小学或者初中、高中都有,那么上课就是走神了,老师可能就会向家长反映,你小孩注意力不集中,成绩不好,癫痫病人确实往往会成绩不好的,他这是病的原因。那么这种情况往往会被漏诊,很多像这种类似的病人,我在门诊上经常也会碰到,有的时候他就是在打牌或者打麻将的时候呆住了,那么不动,有的时候会伴有一点咀嚼或者是有点流痫,淌点口水,那么手有的时候会摸索,这种都是一些比较典型的癫痫的表现。那么这是有危险的,这是有危险的,会出事,可能会出一点车祸或者是从高处坠落,或者游泳的时候溺水,这个需要引起大家的重视。还有一些小朋友,小朋友癫痫他也是一种比较特殊的表现,比如讲他就是一种拥抱,他就是这么来一下,这就是一种发作。主持人:这个姿势是吗?徐纪文:就这种姿势。主持人:还有固定这样一个动作。徐纪文:就这么拥抱一下。婴儿癫痫症很多都是像这种动作,所以我们讲癫痫的症状多种多样,但是它这个根本的原因是由于脑部某些神经元过度的异常放电同步化以后就造成了一种临床的发作,这个是我们所认为的癫痫。主持人:那癫痫的发病率高不高呢?徐纪文:癫痫的发病率其实还是蛮高的,它是神经科疾病里面应该是属于第二大类的一个疾病,很多的原因都可以造成癫痫,比如讲发育的异常,肿瘤或者是一些炎症、外伤、出血都可能造成癫痫,那么总的来说我们讲癫痫的发病率一般是在千分之七,在我们国家。主持人:千分之七。徐纪文:是不小。主持人:比较高。徐纪文:对,千分之七,我们可以这么想,一个城市里面如果有一千万人口就有七万人是癫痫病人,所以它是非常高的一个发病率。有些人他有病不知道,也没有进行正规的治疗,所以估计这种发病的情况可能会更多一些。主持人:刚才您也讲到说有儿童癫痫,也有成人癫痫,这两部分患者哪部分人群多呢?徐纪文:癫痫的患者一般是,我们说两头,一头是儿童,一头是老年人。主持人:老人。徐纪文:老人。那么多见的是儿童,因为儿童或者是青年癫痫的发病对他们的生活影响更大,他还有后面有很多的人生的路要走,那么对他们的影响,包括对他们的学习、工作都有影响的,如果得了癫痫的一个患者,那么他会出现一些学习能力的下降,记忆力的下降,在人格方面的改变,会变得比较容易跟人家吵架,脾气很急躁、不听话,这都是很多家长都会有这种体会,有这种反映。主持人:那癫痫是一种很难被发现的疾病吗,您刚才讲有很多人不知道自己得到了这个病?徐纪文:癫痫不难被发现,但是很多的是会被漏诊或者被误诊,那么还有的时候,我最近碰到一个病人,他告诉我的是,这个小孩就是梦游,晚上起来到处乱走。主持人:这也是癫痫?徐纪文:确实肯定是梦游,但是这个病人脑电波是异常的,而且脑结构,从磁共振上看也有问题,所以他这个病人其实不是梦游,是癫痫,只不过他表现出来的症状有点像梦游而已,所以癫痫病人有的时候是会被漏诊的。主持人:家长没有这个,就是这个意识比较差一点,还是说我们在临床上。徐纪文:没有这方面的知识或者没有这方面的经验,因为很多人传癫痫只是抽筋,这个大家都理解。主持人:就是倒在地上。徐纪文:对,这个都理解,但是其实有很多不是,抽筋只是占一小部分。主持人:如果这个儿童癫痫如果没有被及时发现,会有什么严重后果吗?徐纪文:如果没有被及时发现,早晚会发生我们所谓的抽筋,一定会发生的。主持人:也就是说这是后面进展的情况?徐纪文:对,一定会发生,那么它还会造成一些刚才说过的意外,还能造成一些生活跟学习能力的下降。主持人:如果在临床上去诊断这个癫痫的话,是不是好确诊的呢?徐纪文:一定要到有专业经验的医生那里去看,不会漏诊,甚至我也碰到过去看神经内科,因为癫痫这个毛病主要一开始还是神经内科医生去接诊,也有漏诊的,神经内科医生他如果不是专业做癫痫的,他对分类或者是对它的一些表现不一定十分清楚。主持人:特别清楚。徐纪文:也会漏诊。主持人:也就是说每个人表现的可能千差万别。徐纪文:都不一样。主持人:那我们知道徐教授您是中国癫痫协会的常务理事,上海癫痫协会的副会长,又参与临床的一线工作这么多年,在您治疗和接触的患者中,您有没有印象特别深刻的呢?徐纪文:有很多。什么样的病人印象对我最深,可以这么说吧,我就说一个病人的例子,这个病人是个四十多岁的女性,将近五十岁了,她也一直没有被很好的诊断为癫痫,那么到我门诊来看的时候,我就发现,你怎么手指会少了三个?手指三个没有的,那么她说油炸掉,放在油锅里炸掉,她发作,发呆,做菜的时候手放到油锅里炸掉,其实这个病人发病还是蛮重的,因为她完全意识没有,后来我把这个病人查过以后,我觉得她应该做手术治疗,因为她确实是颞叶癫痫,是一个类型。那么我就给她做了一个登记,我们一般登记会住院,会在外面等一个月到两个月左右,那么等到我们有床的时候我们就会通知这个病人,然后我告诉我下面的医生通知这个病人她可以过来,时间到了,那么我们去通知的时候就很不幸这个病人已经死亡,她家里面人我她摔到河里面就淹死了,所以这种就是癫痫病人会出现一些异常的想不到的一些突然的死亡。主持人:意外的。徐纪文:意外的死亡,在癫痫专科里面有一个术语,叫做SUDEP,SUDEP就是突然的一个癫痫患者的死亡,其实很多死亡原因是由于意外,我们碰到不少,那么还有一个病人是一个留学生,在国外留学的,他有这方面,就是发呆,他也不知道,家属也不清楚,为什么老是会发呆,也不重视,那么去留学,留学过以后,第一年、第二年还可以,第三年家长去看他,到国外去看他,看到他就租着车出去旅游,然后就是出车祸,出车祸就是发病,他不知道。他开着车发病,他不知道,他没有意识,没有意识车就撞上去,他父亲腰椎骨折,母亲颈椎骨折,回来国内再看发现就是一个癫痫,也是他有一个病灶。主持人:所以发现这个疾病是多么的重要。徐纪文:这种病人的印象对我还是挺深的。主持人:那这种癫痫容易和哪些疾病发生混淆,您刚才讲有一些临床医生可能都不太清楚。徐纪文:对,癫痫的诊断对有经验的医生看是不困难的,但确实会发生一些混淆,比如刚才讲我们说的梦游症,或者晚上睡觉就是睡相不好,就是吵得不得了,晚上睡觉就是一阵,可能什么都不知道,然后又是蹬腿,又是打拳的,在床上折腾,那么有的时候家长就认为这个睡相不好,但是没有认为它也是一种癫痫,颞叶癫痫往往会出现一种夜间的,我们叫过度运动的发作。所以有很多病会混到一块,而且癫痫病而且跟很多的病是一种,就是混杂存在的,由于肿瘤它表现为癫痫,由于血管病它表现为癫痫,癫痫我们也可以认为就是一种症状,这种症状举个例子,就像我们咳嗽,我们呼吸道的疾病,呼吸道疾病,任何毛病,肺炎,气管炎,支气管炎,结核或者是肿瘤都可以造成咳嗽,我们癫痫可以这么理解,它就是一种症状,它是脑部的以肿瘤、血管、外伤、发育异常,它就造成一种癫痫,它是一种表现。主持人:您这么一说我脑子里突然清醒了很多,觉得清晰了很多。徐纪文:对,它是一种症状,只是告诉我们你脑子里面可能有问题,其实它的本质是一种神经元的异常放电,我们只要能找到这个异常放电,我们就有办法对它进行治疗。主持人:OK,明白了,其实这是脑子神经的一种症状的一种表现,就很多病都可以结合癫痫一起来发作,是吧?徐纪文:对。主持人:那这个问题好像还挺难解决的,所以经常听到一个词叫难治性癫痫,是不是因为它还有很多其它疾病造成癫痫的这一个症状,所以就很难治呢?徐纪文:主持人讲的也有道理。主持人:难治只能从表面上意思来理解了。徐纪文:但是在医学上难治性癫痫还是一个固定的定义,什么样的定义呢?我们知道如果是癫痫,我们指的是一个长期发作的癫痫,发作一次不算,有的时候疲劳,正常人也会发生,你睡觉睡的很少,一段时间一直在熬夜或者一直是很压抑,突然出现一次抽筋,这个不叫癫痫,这个我们外语有个词叫一种发作,可能就是当时的情况不好,出现了一种表现。那如果是疾病,它反复出现,反复出现,而且表现的基本上是一样的,我们叫癫痫。对这种病人我们可以吃药,可以预防它,70%的病人预防是有效的,我们吃药,70%我们可以治好。主持人:那还可以,70%还是很高的一个比例,吃药可以解决。徐纪文:如果都能解决这不存在难治,也有难治的,大概占30%左右,这一类病人吃什么药都不行,就是治不好,他发作每年都有,如果超过每个月都有发作,我们就叫这种病人是难治性病人,前提一定是服药治疗,当然也有一些病人,我们看可能就是难治,因为他局部就是有问题,吃什么药都不行,他就是有一组神经元在那里放电,你吃的药是全身吃下去,可能对神经元会有一点抑制作用,但是你想把它那么兴奋的状态给它镇压那么一点,这是不可能,只有把它切掉,这才有可能痊愈。主持人:所以难治不难治主要看吃药能不能解决这个疾病的问题。徐纪文:对,吃药能解决就不是难治的,如果吃药解决不了我们把它归为,讲精确点叫做药物难治性癫痫,它是抵抗药物,当然可能有其它方法。主持人:刚才讲到神经元放电,我们在临床上是通过什么样的诊断方式能够看到这些放电的点呢?徐纪文:这个问题很好,神经元放电,其实我们有些方法可以看到的,最简单的脑电图。主持人:这个我们都经常做。徐纪文:对,但是做脑电图,我们做的脑电图可能不是针对癫痫去做的,可能是做一些其他一些筛选或者做一些针对其他疾病脑电图也会变化,比如睡眠障碍脑电图也有问题的,那么针对癫痫做脑电图,我们需要比较特殊的,要长时间的,而不是做半小时,我就觉得你就是癫痫,这个基本上不太可能。因为它的异常放电并不是一直存在,有的时候这种异常放电跟睡眠有关系,比如讲你睡眠的时候他异常放电多了,那么这时候我们至少应该做24小时的脑电图。主持人:可是您不是说有的才一个月才发作一次吗?徐纪文:但是刚才你漏了我一句最关键的话,它这个异常放电一定要同步发放,它的异常放电引起正常细胞一样异常放电,这个时候才是一种临床发作,如果只是它在那里放电,它不一定是发作,它只有把人家,举个例子,就像一堆火把周围全点燃,这就是我们所看到的一次发作,如果没有点燃,就星星点点在那儿烧不一定是发作,我们也看不到,但是通过脑电图的探测是可以发现的。主持人:就是火苗。徐纪文:白天不发,那么晚上有可能抓得到它,或者在疲劳的时候能抓得到它,这个时候可以提示一种脑内有异常的情况,所以脑电图的检查应该是对癫痫诊断最重要的一项检查,没有之一,最重要的检查。主持人:那其实还是比较好检查的脑电图?徐纪文:如果按照刚才这么说,大家认为可能都能查出来,实际上不一定,有几种情况,一种情况,脑电图我们知道我们电解池放在头皮周围的,那么如果这个脑子它有中间,有沟,有脑回,脑沟,它凹在里面的,很难通过外面的能够检测到。主持人:有不好找的点。徐纪文:对,有不好找的地方,如果正好你放的地方下面正好是一个放电病灶一定能找的到,但是如果没那么巧呢,它在别的地方,有的时候会找不到。主持人:所以位置很重要。徐纪文:对,当然我们现在强调做脑电图一般要做密度比较大的,就是电池密度比较大的,16个导联不行我们做32个,32个不行我们可以做64个导联,那么最多我们可以做到头皮的256个导联,这是最多的目前,再多了就放不下,没有这么多电极。主持人:是要在头皮上放一些电极。徐纪文:对,他256个不仅在头皮,包括两部,下颌这里都会放电极,这样来探测,因为这个电脑的电极到这里脑子,但是它可能从颅底一些信号传下来。主持人:一天都要放这样电极去监测。徐纪文:对。主持人:好吧,所以这是一种情况,关于位置的情况。徐纪文:对。主持人:还有哪些情况?徐纪文:那么脑电图是探测异常放电最好的一项检查,但是它的缺点也有,缺点就是刚才咱们也说了,就是万一找不到呢?万一这几天它就不发作或者这几天就不放电,这就是它的缺点,因为它有一个时间上或者空间上的缺点,空间刚才也谈了,我们在左边看到不一定是左边,可能是右边,从对边传过来完全有可能,那么这是在部位上面可能会给我们造成一些误解,所以除此以外我们还应该做核磁共振,核磁共振我们可以看到脑部它的一些结构有没有变化,尤其是细微的结构的变化,比如讲某个脑回,我们正常的灰质应该是多厚,那么他恰恰比我们正常人可能多厚了一毫米,那么这个时候可能就有问题,这个时候通过肉眼很难分辨,大家都是一样的你凭什么说他是不正常的,这个时候我们还可以借助一些图形的软件来进行处理,正常人我们这个地方的灰质有多厚,平均,然后病人这个病人跟正常人的去对照,如果他真厚了有可能是,那么这也是一种检查,核磁共振,但不是我们所常规的磁共振,常规的磁共振,正常的磁共振或者一般6个毫米的磁共振不一定能发现问题,所以必须到一个专科的医院进行专项的磁共振检查,非常特殊。主持人:并不是每个医院都有。徐纪文:它有一定的参数,也要花比正常磁共振要多三倍到四倍的时间,所以有的医院是不愿意做这个,我一个小时能够做四五个病人,给你做我一个小时可能只能做一个病人到两个病人,所以这个比较麻烦。除了磁共振以外,我们现在常用的检查还有一种叫PET检查。主持人:PET-CT。徐纪文:这个听说过。它是一种查代谢的,它是一种标记好的葡萄糖,放射元素标记好的葡萄糖打到血液里面,然后看这个葡萄糖在脑部里的分布。那么癫痫病灶因为它长期的一个放电,那么造成它的功能的障碍,所以它就失血葡萄糖是低的,跟正常的相比,如果它某个部位葡萄糖摄取量下降了,就是我们讲你这个地方是得血少的,那么这个地方有可能是癫痫病灶。但是这些检查的缺点就是讲,没有一项检查是能够立刻诊断出来的,它是一个综合的检查,必须通过磁共振、PET、脑电图,加上它的临床症状学的综合判断,我们才能认定这个病人有没有癫痫,癫痫病灶在哪里。所以没有一项检查可以做完的。主持人:立马做完能诊断出来患者有没有。徐纪文:对,我们举个例子,你如果是肿瘤,脑部肿瘤,我一看你这个肿瘤多大,压迫到什么地方,一目了然,那么有血管的问题,堵塞了,做个血管造影,血管没了就堵塞了,那么这个就很直观,癫痫都不直观。就像我们猜谜一样要去猜。主持人:是,我觉得它很狡猾,隐藏的很深,一会有,一会没有。徐纪文:所以治疗一个癫痫病人要花很长的时间。主持人:也需要很多的经验。徐纪文:要很多经验。主持人:找火苗的经验要足够丰富。徐纪文:因为每一种症状都对应的一个部位,所以要求癫痫科的医生,内科也好,外科也好,具有火眼金睛,你看到症状发作,基本上可以推断出来可能在哪里,一二三,基本上脑子会形成一个印象,然后再通过检查,来验证这个异常,然后你才能找到。不然的话,很难。主持人:明白了。要根据症状先去推断在我们脑子里哪个部位,再去重点去排查。徐纪文:对,所以中国癫痫协会他们办了一个长期的节目叫做福尔摩斯探案集。我觉得还是很形象。主持人:这个名字太好了。徐纪文:很形象,我觉得根据他发病的蛛丝马迹,根据你各项检查的一些线索,你来推断出来最后的元凶是谁。主持人:所以其实每找到这样一个癫痫的点,是不是都特别的,内心都特别的兴奋?徐纪文:是的。你找到点,你能够治疗好,那是很大的成就。主持人:确实是。刚才我们也讲到说,有这个药物能治的癫痫,也有这个药物不能治了,如果药物不能治的话我们采用一些什么样的治疗方式呢?徐纪文:如果药物不能治了,我们刚才讲了,就叫做药物难治性癫痫,那么有没有办法呢?现在还是有办法的,刚才我们谈到的就一种办法,直接的手术切除。那么这就是一种,你必须找到它这个发作的原发的地点,那么它确实是坏人,我们可以把它拿走。那么还有一种情况,它可能有多个的放电点,多个的坏人。举个例子,比如脑炎后遗症,脑炎后遗症往往会有癫痫,那么像这类病人,你去找这个病灶可能很困难,为什么困难?因为它可能是前后左右都可能有,多发的。在这种情况下,我们不可能进行一个手术的去切除,那么我们可以进行一些神经的调控,那么也就是我们现在有人很形象地把这种调控叫做电子药物,那么为什么叫电子药物?我们知道药物是可以调节你的剂量,你吃的量、时间一天三顿,一天两顿或者是你剂量一片不够给加个半片、加个两片甚至加三片,那么手术我们知道,手术是一次性的,好了就好,不好就不好,但是也有一种手术可以进行调整,调控手术就是这一种,调控手术它就是把我们最新的一些电生理的一些进展,比如讲DBS,DBS就是一个脑声部的刺激。第二种叫VNS,VNS就是迷走神经的刺激,把电极跟这些结构进行相连,然后用一个脉冲发生器去对它刺激,它可能能够抑制它的异常放电。那么在这种情况下,我们可以调整它这个刺激的参数,比如讲我们可以调整它的电压,可以一个伏特,也可以两个伏特,或者两点五个伏特,也可以从电流来调整,一个毫安,两个毫安,那么这个很像药物治疗,我可以给你加量,也可以给你减量,那么它又是通过电子的脉冲来实现的,所以我们叫它电子药物,我觉得是比较形象的。那么病人如果你跟他讲不清楚,你可以试一下电子药物,那么病人他就会理解,这个也是一种治疗,是一种治疗方式,也就是讲介于手术切除跟治疗中间的这么一个治疗手段,那么这种治疗手段它有个特点——微创,非常微创。用迷走神经打比方,迷走神经它不需要开颅,只需要在颈部这里做一个横切口,我们就可以把电极植入进去。主持人:从颈部这儿做一个切口,然后是要把这个一个小电极要放在大脑里?徐纪文:它是通过迷走神经,迷走神经是大脑比较特殊的神经,它含有四种纤维,这四种纤维都跟大脑发生关系,那么我们只要对神经进行刺激,就可以通过这种神经直接传递到大脑,对大脑产生一些化学递质的一些变化,我们知道大脑里有几种化学递质,一种是抑制型的递质,一种是兴奋型的递质,如果抑制型的递质增高了,那么这种发作,癫痫发作是一种兴奋,它就会自然地会减少。那么我们通过调控这根神经以后就可以对大脑的一些递质发生一些改变,它的抑制性递质会增加,兴奋性递质会适当下降,所以大脑它可以把你抑制下来,发作减少,这还是挺明显的。主持人:我觉得这个真是挺好的。徐纪文:对,这是得益于我们现在新的技术,以前没有这个方面,迷走神经递质也就做了,国外做了二十多年,我们做了十几年,那么DBS变少,国外也是去年刚刚通过的一个美国的FDI可以治疗癫痫,国内也是刚刚开始在做,很新的。主持人:那如果像这种手术的话,是不是针对多个点的癫痫发作更有效果呢?徐纪文:对,它就是针对那种既吃药无效又无法进行手术的病人,它这种优势更明显,但是这个是我们国家,那么在国外不是的,国外是只要你发现有癫痫,最好一开始做迷走神经刺激,为什么?因为它很小的一个创伤可能能带来一个很大的好处,因为国外这个可以报销,所以他们选择的更多,他们已经做了十几万病人,国内才做了几千病人。主持人:这么大的差距。徐纪文:差距非常非常大。主持人:十几万跟几千的差距,说明其实这个手术是一个非常安全,也应该是普及性非常强的一个手术。徐纪文:对。主持人:刚才您提到两种手术方式,一个是VNS,一个是DBS,这两种有什么区别呢?徐纪文:这两个从名称上讲都是神经调控,都是电刺激治疗,只是它的电刺激的靶点不一样。一个靶点就是DBS,顾名思义,一个是deep brain stimulation,那么brain是靶点,大脑是它的靶点,所以它必须是在脑部进行的一个手术,它手术不大,它在脑部打两个小孔,分别把两个很软的电极植入到我们需要放的地方,一般我们是放在丘脑前河,但也可以放在其他地方,丘脑里河跟海马都是靶点,我们都放过。第二个就是迷走神经,刚才我们也谈了,它是不开颅,就是在颈部放置电极,所以它更适用于孩子,小孩,小孩为什么使用呢?因为我们知道,我们人生出来都是一个早产儿,大家都没有成熟,因为你生出来既不能走路也不能说话,需要一段时间的发育成熟,一般真正的发育成熟要在十二岁左右,那么生出来以后,他头部会不断地增大,长得很快。如果你很小的小孩去放DBS,你放进去的电极,今年放进去,明年就不是在这个地方,它就给你拉出来,顺着头皮,我们会固定在颅骨上边,颅骨长大,就把电极拔出来,这样小孩是不合适。一般放在十二岁到十四岁以后,基本上头颅不太会变化了,脑子发育也成熟了,这个时候我们再放置电极,它就不会移动了。因为这个移动,哪怕移动一个毫米都是有影响的,因为脑部的靶点非常小,位置扩张也很小,那么迷走神经刺激没有这方面问题,他脖子会长大,肯定会延长,但是他固定的话也是固定在软组织上面,我们在缠绕过以后,你只要在两个上面各做两个U型的派,U型派可以拉长,长大以后U型派小一点,所以对抗这个电极不会发生影响,所以孩子是比较合适的。那么从我自己个人的经验来看,那么做到最小的小孩是两岁不到,就是一岁多一点都可以做,而且小孩这种癫痫的,难治性的癫痫比较多,特别适合迷走神经刺激,我个人认为特别适合。那么DBS是一种新的方法,对成年人,对某些特例的一些癫痫还是很合适的。但是迷走神经的应用更广。主持人:就这两种手术方式其实针对的人群是不太一样的。徐纪文:针对人群不太一样,病种也不完全一样,但这方面的经验还是在摸索中间,因为全世界做了大概14还是16万病人,那么现在对迷走神经究竟对哪些病人特别好,没有一个十分明确的概念。但是有两点是比较肯定的,第一点就是,外伤性的癫痫。迷走神经刺激的效果是特别好。我们自己也有体会,有的外伤性癫痫,老外伤,手术过以后,癫痫了,如果再去切除这个病灶很困难,因为已经做过一次手术,当时有血肿,还有其它一些问题,那么这个时候你再去做手术,会造成第二次创伤。有的时候在功能区,你拈来分离拈来以后,病人可能会造成一种瘫痪,所以这种手术风险比较大,但是恰恰迷走神经刺激对于外伤性的癫痫效果特别好,有的是能达到80%,90%都有,那么这个是大家公认的。我们到国外去开会也跟国外的一些专家进行交流,从他们的数据跟他们直观的感受,数据跟直观感受还不完全一样,都觉得对外伤癫痫是比较好的。第二个迷走神经刺激在去年美国FDI就特别推荐,对于一个LG综合症效果可以达到跟手术一样的疗效,所以值得推荐。主持人:这一个症状的病人的话。徐纪文:LG综合症也是一种很难治疗的癫痫综合症,小孩比较多。主持人:也是小孩比较多。徐纪文:对。主持人:所以这个手术,VNS手术还是多数是儿童这样的患者?徐纪文:对,小孩特别适合,但是成年人也是很合适的,因为成年人他已经身体发育完整了,那么手术对他的影响也不大,因为这种手术比甲状腺还小,而且我们切口是做横的,以前国外他们做直的,现在他们跟我们一样都改回来,改做横切口,那么美观上面也看不出来,戴个项链,基本上没有了。主持人:就是在脖子这个部位,就是戴项链这个部位。徐纪文:对,比较低的地方。主持人:也有很多网友可能会问,说我们国内在做这个手术才做了几千台,这台手术是不是一种比较高难度的手术,会不会有一些手术风险?会不会不成熟?徐纪文:这个倒不是,手术难度其实是对外科医生来讲应该是很小的一个难度。主持人:后续需不需要再做一个投入呢?徐纪文:后续有可能,因为四至八年以后电池可能会没电,要重新换个电池,换电池的价钱比前面是要低很多,所以我们也应该呼吁一下政府对这么多的癫痫患者,应该对他开放一些医保,哪怕能够报掉一部分都好,因为在国外是纳入医保的,所以他们选择的就很早,你只要有问题,可能你做一个迷走神经看看,它也没有药物的副作用,药物都是化学性的,它有一定的,每个药都有副作用,迷走神经刺激没有副作用,所以可以尝试。主持人:您觉得从治疗效果来讲是可以尝试,但是由于种种大原因。徐纪文:关键在我们国家,我自己的感受就是,是费用限制了它这个使用的一个、应用的一个广度,所以我们应该更多地做一些这种治疗。主持人:明白。那做了VNS手术治疗以后,这个癫痫是不是能治好了呢?徐纪文:VNS治疗的话,它的疗效,我们从经验上说,或者从文献上看来的,都是60%左右。60%的病人可以达到50%以上的发作控制,能够完全达到控制的不到10%,所以这个在疗效上面没有达到一个尽善尽美的程度,但是我们可以这么看,一个难治性的癫痫病人,如果他一个礼拜天天都发作,那么你装了以后,他如果一个礼拜只发作一次左右,那么这样的话对病人是一个很大的解放,因为有这种孩子的家长他这个心情我们是理解的,因为有的孩子是全家过不踏实,你不知道孩子是什么时候发作,会整天跟在这个孩子后面进行一些保护或者进行一些措施,就怕他发病,这时候大部分精力都用在孩子身上,那么你装了迷走神经刺激过以后,虽然有的病人不能达到完全的控制,但是他可以明显的减少。还有一个就是,每个家长都反映做完迷走神经刺激以后,孩子跟大人的交往,跟大人的情感交流改善了,增多了。所以这也是一个很好的治疗结果。主持人:您是说他们这个疾病少发作,他们更有自信,更快乐了是吗?徐纪文:这两个不一定完全相加,可能是独立的效果,让孩子跟别人的交往、情感的改善是个独立的过程,为什么这么说呢?因为迷走神经刺激还有一个很重要的适应症,可以用在重型的抑郁症病人。主持人:抑郁症也可以用迷走神经刺激来,用手术方法来治疗?徐纪文:在美国是可以的。主持人:其实就是我们大脑硬件改善。徐纪文:也改善癫痫的发作,又能改善他情绪,又能改善他情感,所以这是两个独立的治疗结果。主持人:明白,那徐教授我还有一个问题,这个癫痫它是不是比如说今天有这两个部位在发作,可能再过一阵子有其它部位有发作的点,是不是我们做VNS手术以后,其他点也能控制它发作呢?徐纪文:做VNS不控制具体的点,它是控制整个大脑,所以从做VNS的角度来讲,我们不需要找它是从哪里发作,但是我们只要知道一个基本的,它是多发的或者是非常难治或者是不能手术的这样的病人,在我们国家才会去选择,那么我相信如果我们国家把医保开放以后,他的选择会更多。主持人:那做手术的话,它可能就是把这两个点切了,过一阵子会有其它点,还要做手术切除?徐纪文:一般也不会。主持人:那我的想象是错误的。徐纪文:一般不会,如果癫痫的点是固定的,因为我们癫痫我们知道,它在症状上面有一个最典型的特点叫做刻板化,什么叫刻板化?就是讲他动作每次都是一样的,顺序也是一样的,比如像眨眼,再抽嘴巴,再举手,你观察他每次都一样,所以他就告诉我们一点,他这个病灶是固定的,他的传导通路是固定的,所以我们把这个切了以后不会对其他有影响,但是你说的会不会病灶到别的地方去?是有的,是什么情况?就是讲如果一个地方老在那里放电,会把周围的人给带坏了,周围的神经元会跟着坏掉,所以有的时候到了后期,比如讲你小孩不自知,成年不自知,到了老年期就会很多地方的放电,所以从一个地方给扩散到其他的地方,会有这种情况。主持人:明白了。那如果做这个VNS手术以后,我们患者应该怎样,您刚才讲是不用再吃药,那日常生活应该注意什么?徐纪文:不是不用再吃药,他是,我们可以刚才想像一种电子药物,加一种药,就像我们平常一样,如果你加一种药,是不是别的药不用了呢?不是,别的药也可以用,但可以减,如果他发作确实控制了,减少了,我们可以把他药物减下来,那么减到什么程度?是跟药物一样的,如果他完全不发作,我们至少得吃两年药才能完全减药。主持人:药物配合我们这个。徐纪文:它是配合我们治疗,它不是单独的,我做了这个,就什么药不吃了,不是的,不能理解错误。主持人:明白了。那患者应该注意什么样的问题呢?徐纪文:患者注意问题,一个注意自己的发作情况,到底有多大的改善,到底有多大的变化,所以我们主张病人要记发作日记,你一天发作多少次,那么你记录下来,在开刀以前,如果你在开刀以后,你的发作次数是降低还是减少,到底是多少,我们必须通过患者的日记才能知道,而我们不能说你好了没有,这个太笼统了,好了,没好,不好说,我们得看他日记,一个注意发作的次数,第二个注意发作的程度,有的时候发作次数不一定降低,但程度明显降低,他不再抽筋了,那么这也是一种好转。主持人:缓解了。徐纪文:还有一个,要经常的要到医生这里去回访,回访的目的是什么?时不时调整你的刺激量,因为每个人对刺激参数不是一成不变的,也不是都一样的,比如讲咱们两个参数可能就完全不一样,那不一定我胖比你参数就大,这不一定。主持人:您比我高。徐纪文:每个人的参数,我们也看到,有的人在1.25就好,有的人必须到1.75,过了以后反而不好,所以他要进行不断地调整,要用到他最适合的。主持人:这个参数只能到医院去调的。徐纪文:到医院调,医院可以,你买回去调也可以,但是我们不太主张你自己去调,自己调不好,毕竟医院里面的医生或者经常调参数的医生他会有自己的经验,那么还是请专家来帮你调比较好,所以你要注意三点,一个记录你的发作次数、程度,还有一个要调整剂量,调整剂量的目的不光光是调电子剂量,你在电子剂量改善的情况下你也可能把药物剂量减下来,所以还是要到医院去。主持人:明白,那徐教授,您在上海仁济医院,我知道刚刚前面我们介绍说您是功能神经外科的主任,很多人对神经外科都有了解,但是可能说功能神经外科就不太了解,您能给大家介绍一下您的这个团队吗?徐纪文:好的,功能神经外科其实是神经外科四大专业里面的一种,神经外科我们知道,就是看脑部手术,讲通俗一点,一共有几种疾病,一个是肿瘤,外伤,血管病,三种了,下面就是功能神经外科,什么叫功能神经外科呢?那么讲通俗一点就是凡是神经系统、神经内科治不好的毛病,我们可以通过外科的手段来进行干预,癫痫就是其中之一,淡然癫痫不是唯一。那么癫痫我们知道一般是在神经内科看的,从我们十几年前开始做这个专业的时候,这种病都是到神经内科的,外科不接受这种病人。主持人:吃药的治疗方式。徐纪文:对,都吃药,那么现在有外科介入,那么我们可以跟内科医生一起把这个对癫痫的认识提高了很大一步,以前我们不知道癫痫到底有一种什么样的放电形式,反正我们讲全面型的、部分型的,全面型吃什么药,部分型吃什么药够了,但是有了外科介入以后,我们现在知道大部分的病人是部分型的,全面型的非常少,部分型的里面额叶的,颞叶的,顶叶的,枕叶的,各种不同的癫痫,其实治疗是不一样的。那么我们跟内科医生一起共同提高了大家对癫痫的认识,这个不光光是在我们国家,国外也一样,国外的,一旦外科医生介入以后,会对它的本质进行一些提高,因为我们可以随访病人,你开好的病人好了还是不好,你去随访,如果你不发作了,那么你当时的判断都是对的,如果你还有发作,你当时的判断一定有某个地方出问题了,所以可以帮助我们回来再进行一个更深的认识。那么这是癫痫。还有一种病我们知道帕金森病,那么以前也都是内科治疗,那么自从有了外科治疗以后,对帕金森病整个生活质量有了很大的提高,所以帕金森病可以进行DBS治疗,这是第二种疾病。当然帕金森病只是其中之一,那么很多运动障碍型的疾病,比如讲脑瘫,舞蹈病等等这一类的都可以通过外科的干预。那么第三种是疼痛,难治型的疼痛,顽固型的疼痛,中枢型的疼痛,有很多疾病,最简单的三叉神经痛,痛的要命的,那么可以进行一个血管的减压,微创手术,可以完全缓解,而且不需要切神经。那么还有其它的一些疼痛,比如讲脊髓,腰部的疼痛,有的甚至于做过椎间盘的手术,症状不仅没有减少,反而加重,那么通过我们功能神经外科一个脊髓的慢性电刺激,也可以得到治疗。那么还有一个病,第四种病种,精神障碍类的一些疾病。主持人:您刚刚讲抑郁症什么的。徐纪文:对,抑郁症,现在国外跟国内做的比较成熟的强迫症,强迫症效果非常好,它有一些固定的靶点,你只要进行一些刺激,就能够把强迫的行为、强迫的思维完全打断。那么我们知道强迫症药物,没有一个药物是可以治的,都是改善。主持人:这样,我大概有一个了解,功能神经外科其实还是很新兴的。徐纪文:是非常新,由于对脑部的认识现在越来越多,越来越深入,所以我们现在功能神经外科确实是一个很有发展,也是目前确实发展最快的一个分支。主持人:对这个疾病有了更高层次的认识,在原来内科医生的,我们还是很多疾病的治疗跟内科会交流。徐纪文:很多疾病都是到内科,现在很多内科疾病我们用药,当然前提都是用药不好的,刚才还有一个疾病没有谈,也是很敏感的话题,就是戒毒,我们医院也是上海最早做戒毒的医院,也是全世界最早做DBS戒毒的医院,是我们团队来做的。主持人:调整神经刺激。徐纪文:对,也是成功的,我们现在的病人,上海市的禁毒办公室在帮我们做随访,我们做的病人不太多,但随访下来,上次我们还交流过,有70%是完全戒掉了。主持人:那戒烟是不是也可以呢?徐纪文:用不着手术。主持人:用不着手术。徐纪文:戒烟可以自己控制,因为戒烟从本质上来讲不是真正的一种成瘾。主持人:我觉得延展地讲,比如说想忘掉一个人,忘掉一件事,怎么怎么样,以后是不是都可以到您这里来看呢?徐纪文:这牵扯到伦理问题,不好说。但是我可以想像,应该在将来,在人工智能的这些介入下面,那么功能神经外科应该有更大的一些发展空间。主持人:原来其实都想像不到的,比如疼痛什么的,这都可以来我们功能神经外科来看。徐纪文:对,功能神经外科四大疾病,癫痫、运动障碍性疾病,包括帕金森,还有疼痛,还有精神类的疾病。主持人:看来有这样一方面问题的患者可以到我们医院,到我们功能神经外科来看一看有新的治疗方式。徐纪文:对,我们可以有更详细的诊断跟治疗。主持人:好,那徐教授,节目进行到最后,您也给我们网友朋友再总结一下我们今天这场访谈,好不好?徐纪文:好的。刚才我们谈了,主要谈癫痫的问题,一个是谈到癫痫是什么样一种情况,癫痫是一个脑部的神经元异常的同步化的放电所造成的一种发作。那么在这个基础上面,我们也谈了一个治疗的方案。那么对于大部分的病人来说,癫痫是可以通过药物来治疗的,但是对于少部分的将近30%的病人,我们称之为药物难治性癫痫,那么可以通过手术,当然可以通过精确的一个评估、诊断来进行一个精确的切除,切除的手术,也可以通过现在发展比较快的所谓电子药物神经调控手段来进行治疗,神经调控我们分为两种,一种,目前是一种迷走神经刺激。还有一种是脑深部刺激,那么也谈到了什么样的病人适合于迷走神经刺激,一般是儿童的难治性的癫痫,更适合于迷走神经的治疗。对于其他难治性的,成人可以采取DBS治疗。另外还谈到功能神经外科是做什么的,因为随着今后的发展,可能大家会看到更多的医院有功能神经外科,上海只有我们交大仁济的神经外科跟瑞金的功能神经外科,现在目前只有两个。主持人:在上海只有这两个功能神经外科。徐纪文:但是有很多医院还是有功能神经外科组,我相信以后随着业务量的增加也会变成单独的学科,大家也可以对我们新兴的学科进行一些了解,主要针对癫痫、帕金森,还有一些很难治的精神类的一些疾病,还有一些顽固性的疼痛进行治疗。谢谢。主持人:好,再次感谢徐教授作客我们《名医堂》节目,我们这期节目到此结束了,下期再见。
什么是中枢神经痛:以脑卒中导致的中枢神经痛为例, 63%的卒中患者在卒中后1个月内产生疼痛症状,而18%的患者在卒中后1~6个月出现疼痛症状,其余18%的患者在6个月后发展成中枢性神经痛。表现为脑卒中对侧的头面部、上肢、下肢或偏侧的剧烈疼痛,会给患者生活带来极大的影响。药物治疗主要有三环类抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物等,即使是联合用药在临床上也是收效甚微。哪些疾病会导致中枢神经痛:(1)脑脊髓的血管损伤,脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛,病变累及丘脑,有梗死、出血、血管畸形三种情况,可有急性和慢性进行性病变。(2)多发硬化,即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤,产生中枢痛。(3)病变位于脊髓某水平,脊髓背角至大脑皮质。(4)外伤性脑损伤。(5)延髓空洞症常导致中枢痛,但与病变发生速度的缓急无关。(6)脓肿、肿瘤。(7)病毒、梅毒引起的脊髓炎。(8)癫痫。(9)中风后/脑卒中后中枢神经痛,大多病变在丘脑。神经电刺激治疗中枢神经痛:神经电刺激最早由Tsubokawa于1991年报道治疗中枢性疼痛,其较高的有效率引起了人们的广泛关注和研究,后其适应症被扩展到各种神经病理性疼痛。如图所示。神经电刺激的植入物,包括:电源(神经刺激器),延伸导线和电极。电刺激位于中央前回,能通过刺激皮层下的横行纤维发挥作用,刺激这些平行纤维既可以激活从皮质至丘脑或脊髓的下行通路,也可以激活从丘脑至皮层的上行通路,进而影响大脑皮层和痛觉相关的神经环路。 同时有研究表明,运动皮层电刺激可以加强脑内相关结构释放内源性阿片类物质,从而发挥止痛作用。 什么患者适合神经电刺激治疗?术前的基本要求:核磁检查后排除皮层损伤(脑萎缩患者需进一步评估);肌力评分≥3级;疼痛部位保留感觉
今天是一年一度的“国际癫痫关爱日”。癫痫究竟是如何发生的?它是一种疾病还是一种症状?它到底能不能治好?带着问题,本报专访上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经外科主任徐纪文。它是疾病,也是症状徐纪文介绍,所谓“癫痫”,通俗来讲,就是大脑在“乱放电”。“在我们每个人的大脑,分布着许多神经元,这些神经元的‘正常表现’也就形成了我们日常的正常行为。但如果哪天,它们中有一部分出现异常,也就是突发性异常放电,就会导致大脑功能障碍。”徐纪文说,“虽然这种异常放电是一过性、短暂的,但是由于事发突然,往往给患者造成意想不到的麻烦。此外,由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同,就会有多种多样的表现,诊断起来并不容易;更重要的是,这种异常放电会不间断地出现,给患者及其家庭乃至社会带来严重的影响。”他介绍,癫痫的发病率为千分之七,我国目前约有癫痫患者900万。其发病原因一般有两种:一种是发育过程中由于外伤、发烧等外在因素造成的脑部神经结构异常;另一种就是遗传。但需要注意的是,癫痫既是一种慢性疾病,同时也是由多种疾病引发的症状。比如肿瘤、尤其是脑部肿瘤,以及脑部血管异常等,都可能造成癫痫。不同人群,不同原因徐纪文介绍,癫痫发病有两个高峰:一个高峰是小于10岁的儿童期,大多表现为癫痫综合征,由于遗传或发育异常、脑炎等引起,大部分属于重症,但如果及时治疗,预后较好;另一个高峰是50岁-60岁的中老年时期,大多数由血管疾病等引起。“此外,我们需要关注的是在年轻人中越来越多发的颞叶癫痫。其与一般癫痫不太一样,不表现为抽筋等典型症状,而是忽然发呆、动作停顿、流涎等,并有短暂的失忆现象。如果询问病史,这些人在儿童时期有过高烧史,并引起过抽筋。”徐纪文说,“因此,如果有动作停顿、发呆、短暂意识障碍,以及摸索动作,应警惕癫痫的可能,及时到医院神经外科进行检查。”对于癫痫患者而言,治疗方式有多种。徐纪文介绍,目前大约80%的患者可以通过药物控制,效果较好;不过,仍有20%-30%的患者属于难治性癫痫,对药物治疗效果不佳。比如,颞叶癫痫患者,大多为脑部海马结构异常,他们就需要手术治疗,80%的人通过手术能获得很好的疗效。精准定位,“以电除电”“我们在临床上发现,不少人对于癫痫治疗还是存在认知误区。”徐纪文说,“不少患者甚至医生都认为,癫痫只能药物治疗,如果吃了药也没办法控制,那就只能听天由命了。这种观点是绝对错误的。随着医学发展,神经外科技术的不断精进,我们现在已经完全通过精准定位,在尽可能不损伤脑部组织的情况下,让患者摆脱癫痫的痛苦。”在徐纪文看来,想治愈癫痫,对于病灶的精确定位很重要。除了磁共振、PET等影像学检查之外,脑电图检查对于癫痫的定位诊断有不可或缺的地位。尤其是近年来兴起的立体定向脑电图(SEEG),就是一种借助外科微创的方法:不需开颅,将3D电极直接放至颅内病变部位,监测癫痫发作精确的起源部位、演变发展。“对于那些以往无法定位的深部放电病变,我们已经取得良好的疗效。”他说。此外,神经调控技术则成为目前国际上治疗癫痫的主流技术。徐纪文介绍,癫痫发作是由于大脑异常放电,而神经调控技术通过体外可控的电刺激来抑制发病过程,被医学界形象地称为“以电治电”或“电子药物”。经过不断完善与改进,该技术已为全球10多万患者解除了困扰。它的最大优点是治疗风险远小于常规外科手术,而且可不断通过体外调控来调节电刺激强度,达到个体化治疗。目前国际上有2种成熟的神经调控方法,分别为迷走神经刺激(VNS)和脑深部电刺激(DBS)。“取得良好治疗效果的关键,在于严格掌握各种术式的适应证、精确定位切除癫痫灶、完整保护功能区,以及术后抗癫痫药物的有效合理应用。”徐纪文表示,“对于癫痫,我们既不能忽视,也不要消极对待,应当以科学态度正视癫痫。只要及早发现、及早干预,癫痫患者完全可以拥有正常人的生活。”报刊名称:上海大众卫生报日期:2016-06-28
外科手段治疗癫痫是现代医学的一大进步。但是,相当一部分患者、家属、甚至是医生,对手术心存疑虑和恐惧,宁可历经多年反复更换或添加药物进行治疗尝试,或企图寻找“神医”、秘方等来达到目的,也不愿接受手术治疗。 癫痫外科手术治疗大体上可以分为两类:切除性手术和辅助性手术。当引起癫痫发作的病灶很局限并能够明确定位,且不在脑的功能区时,可以选择进行切除性手术,将异常放电的病灶切除,患者很可能就痊愈了。最新研究结果显示,颞叶内侧癫痫手术完全控制率超过70%,是最适合手术的一种癫痫。当病灶多发或无法确定时可以进行辅助性手术,如迷走神经刺激术。迷走神经刺激术是难治性癫痫的辅助疗法,这个手术包括三个部分,将迷走神经电极盘绕在颈部迷走神经上,然后在腋下皮下埋置脉冲发生器,后者能发出波长波宽电压电流都很稳定的电刺激信号,通过皮下隧道将脉冲发生器与盘绕在迷走神经上的电极相连接。手术后1-2周,打开脉冲发生器,调节参数,通过对迷走神经的刺激,抑制大脑皮层的异常放电;同时通过抑制引起脑电活动的神经递质,达到治疗癫痫的目的。这种治疗目前约有10%的难治性癫痫患者可达到完全控制,植入后不断改变调整参数,近一半患者发作次数可减少90%以上。值得一提的是,这种疗法能提高患者的生活质量,使患者的警觉性、语言技巧、思维能力、独立性等方面都有提升。迷走神经刺激术(VNS)无需开颅,安全性高,目前在国内外难治性癫痫患儿中的应用越来越广泛,对儿童的记忆力、情志改善尤为明显。不仅可以用于药物无效的患者,手术后无效或复发者也适合进行此手术治疗。 目前,仁济医院功能神经科徐纪文主任带领的团队已经完成超过150例迷走神经刺激术,均取得理想的效果。 报刊名称:新民晚报 日期:2016-03-07
我国迷走神经刺激术发展现状徐纪文 刘强强 中国现代神经疾病杂志 2015 年 9 月第 15 卷第 9 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, September 2015, Vol. 15, No. 9doi: 10.3969/j.issn.16726731.2015.09.002基 金 项 目 :上 海 市 科 委 基 础 研 究 重 点 项 目(项 目 编 号 :10JC1409700)作者单位: 200001 上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经科 通讯作者:徐纪文 【关键词】癫痫; 迷走神经; 电刺激疗法; 综述【Key words】 Epilepsy; Vagus nerve; Electric stimulation therapy; reviewDevelopment and application of vagus nerve stimulation in ChinaXU Jiwen, LIU QiangqiangDepartment of Functional Neurosurgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200001, ChinaCorresponding author: XU Jiwen This study was supported by Basic Research Key Project by Science and Technology Commission of Shanghai (No. 10JC1409700).迷走神经刺激术(VNS)是近20年来用于治疗药物难治性癫痫的一种新方法,作用机制尚不明确,很难用单一机制来解释,目前更倾向于多种机制共同作用:包括减少脑组织兴奋性神经递质、增加抑制性神经递质以控制癫痫发作;抑制和减少发作间期样放电;减少抗癫痫药物耐药基因表达;改变部分组织脑血流分布;参与脑神经保护[1]。1988年,Penry和Dean[2]首次采用迷走神经刺激术治疗癫痫,1990年进行初步疗效总结,其结果发表于Epilepsia。随后在全球数十所医疗中心开展了编号为E01~E05的以神经刺激系统(NCP,美国Cybronics公司)施行药物难治性癫痫神经调控技术的临床研究[3],该研究进一步证实了迷走神经刺激术的长期安全性和有效性。1994年,欧盟批准NCP系统用于治疗药物难治性癫痫;1997年,美国食品与药品管理局(FDA)正式批准该系统作为药物难治性癫痫的辅助治疗[4]。NCP系统包括单针导线(含2个刺激电极和1个固定电极)、脉冲发生器、体外参数程控仪和磁铁。目前,全球计有逾65×103例癫痫患者接受迷走神经刺激术[5],其中40%~50%术后发作频率减少≥50%,5%~15%发作完全停止[23,69]。尽管迷走神经刺激术的疗效低于常规致灶切除术,但是由于其特殊的临床定位和广泛的适应证,使之在药物难治性癫痫的治疗中占据重要地位。笔者在本文中就迷走神经刺激术的相关问题及国内应用现状进行概述。一、迷走神经刺激术在我国的应用现状我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)于2000年7月3日正式批准迷走神经刺激术用于治疗药物难治性癫痫,然而由于受到我国国情和经济条件等因素的制约,该项手术技术直到近年才逐渐在国内少数大型医疗中心开展。来自美国Cybronics公司的统计数据显示,2009年以前我国接受迷走神经刺激术治疗的癫痫病例仅42例,截至2013年约为462例,虽然仅占我国癫痫外科手术量的极少部分,但其增长趋势明显;2009-2013年我国行迷走神经刺激术的病例数分别为47、55、88、112和118例,主要集中于少数大型医疗中心,例如首都医科大学三博脑科医院(111例)、首都医科大学附属北京天坛医院(96例)、上海交通大学医学院附属仁济医院(75例)、首都医科大学宣武医院(33例)、第四军医大学西京医院(9例),上述5所医疗中心的手术病例数约占70.13%(324/462)。迷走神经刺激术在欧美国家的适应证主要为全面性和部分性癫痫,我国由于受国情和医疗保险制度的制约,适应证以全面性癫痫为主,但手术疗效与其相当,有时甚至优于欧美国家[59]。尽管我国目前观察的病例数较少,但这一研究成果增加了临床医师和患者对迷走神经刺激术的信心,同时也为迷走神经刺激术治疗全面性癫痫提供了宝贵经验。目前,我国自行研制的迷走神经刺激器已进入临床研究阶段,将进一步推动该项手术技术的发展。二、手术适应证及疗效有关迷走神经刺激术的适应证和有效性尚存争议。美国食品与药品管理局最初批准的手术适应证为年龄>12岁的部分性癫痫患者。然而,随着该项手术技术临床应用范围的扩展,已逐渐转向非适应证人群,如儿童和全面性癫痫患者。国外一项长达7年的随访研究显示,24例药物难治性癫痫患者经迷走神经刺激术治疗后第1、3和7年平均发作频率减少32%、50.40%和61.60%,而且年龄≥12岁与<12< span="">岁患者的疗效差异无统计学意义[11]。Saneto等[12]对<12< span="">岁难治性癫痫患儿的观察结果亦进一步证实,术后平均发作频率减少55%,其中37.21%(16/43)的患儿发作频率减少≥90%。LennoxGastaut综合征(LGS)是儿童较为常见和最具耐药性的癫痫综合征之一,迷走神经刺激术对此类患儿疗效较好[1315]。据Kostov等[13]报告,经迷走神经刺激术治疗后,LennoxGastaut综合征患儿的发作频率约可减少60.60%,其中失张力发作减少80.80%、强直发作减少73.30%、全面性强直阵挛发作(GTCS)减少57.40%。Shahwan等[14]对9例LennoxGastaut综合征患儿施行迷走神经刺激术,其中7例发作频率减少>50%。亦有研究显示,迷走神经刺激术治疗LennoxGastaut综合征的效果与胼胝体切开术相似,约70%的患者术后12个月发作频率可减少>50%[15]。2013年,美国神经病学学会(AAN)正式推荐迷走神经刺激术作为儿童难治性癫痫和LennoxGastaut综合征的辅助治疗[16]。尽管目前尚缺乏迷走神经刺激术治疗全面性癫痫的大样本临床试验证据,但现有研究结果业已提示,该项疗法对全面性发作同样有效[1718]。据刘强强等[6]报告,迷走神经刺激术可使全面性癫痫的发作频率减少63.60%。目前认为,迷走神经刺激术除了对局灶性癫痫或颞叶癫痫的疗效最佳外,治疗多灶性癫痫和全面性癫痫亦可获得显著疗效。其手术适应证主要包括:(1)药物难治性癫痫者。(2)部分性或全面性癫者。(3)拒绝或不能耐受手术创伤者。(4)致灶切除术后仍发作者。(5)术前致灶定位困难者。禁忌证:(1)良性癫痫者。(2)存在进行性神经系统疾病、精神障碍、心律不齐、消化性溃疡和全身状况不佳者。(3)智能障碍,不能配合术后神经调控或术后不能表达刺激不良反应者。(4)依从性差,术后管理困难者。值得注意的是:所有患者术后均需定期进行参数调试方能达到最佳疗效,若患者依从性差,不能配合日常调试,应谨慎选择。三、手术安全性迷走神经刺激术的安全性已经大量临床研究所证实,无论儿童或老年患者对其耐受性均良好,不良反应和并发症较少。在该项技术应用初期,有学者提出,刺激电极置于左侧颈部迷走神经干对患者心率、血压和呼吸等生命体征可能产生不良影响,但后来的研究证实,术后患者心率、血压和呼吸等生命体征平稳,无明显变化[19]。此外,对于不宜将刺激电极置于左侧的患者,动物实验和临床研究均证实右侧迷走神经刺激术同样安全、有效[20]。术后不良反应通常发生于电刺激时,尤其在参数调试阶段较为明显,随着时间的延长,患者可逐渐适应;主要包括声音嘶哑、声音中断、咳嗽,以及喉咙或胸部针刺感和麻木感等[67]。不良反应轻微者随访观察即可,一般于调试后3天至1周症状即明显减轻或消失;对于症状较重或持续时间较长者,可通过降低电流强度和脉宽等方法以缓解。迷走神经刺激术对癫痫患者生活质量有改善作用,但生活质量的改善与发作控制并无关联性。国外的一项研究采用癫痫患者生活质量问卷89(QOLIE89)对术前和术后1年生活质量进行评价,表明术后所有患者生活质量均有明显改善(67.30分对60.90分,P=0.005);进一步分析患者生活质量改善与发作频率和发作程度之间的相关性,结果显示,二者之间并无关联性(均P>0.05)[21]。国内研究也得出与之相似的结果:术后QOLIE89评分从术前的50.50分提高至57.10分,且差异具有统计学意义(P=0.028)[22]。提示迷走神经刺激术对患者生活质量的改善机制与其抗癫痫作用不完全相同,生活质量改善是该项技术的另一作用。四、主要优势与外科手术相比,迷走神经刺激术治疗癫痫具有以下特点:(1)手术创伤小。无需开颅,仅在颈部和胸部各作一小切口,然后将单针导线缠绕于左侧迷走神经干、脉冲发生器植入左侧胸部,连接导线和脉冲发生器,有经验的外科医师1小时内即可完成全部操作。在该项技术开展早期,脉冲发生器多植于左侧锁骨下,活动度小且不美观,随着技术水平的提高,目前更趋向于将脉冲发生器植入左侧胸大肌与胸小肌之间[6,23]。由于胸大肌与胸小肌之间存在间隙,分离过程中对肌纤维损伤小,植入后不易触及,术后较少发生并发症(2%~5%)。手术相关并发症主要为切口感染、导线与脉冲发生器脱落或导线损坏等,国内目前尚无因不良反应或不能耐受而要求停止刺激的报道。(2)术前定位要求低,无需明确致灶部位和数目。对于多灶性和全面性癫痫致灶切除术效果欠佳和致灶位于功能区的患者,常规致灶切除术可能并不适用,而迷走神经刺激术则可完全适用。一项长期随访研究结果显示,921例致灶切除术失败后接受迷走神经刺激术治疗的患者,术后3、6、12、18和24个月时发作频率分别减少42.50%、42.90%、45.70%、52%和50.50%,疗效显著且稳定[24]。(3)术后刺激参数可调试。迷走神经刺激术的可调控性是其主要优势之一,同时也是其疗效的主要决定因素。NCP系统可以根据设定的参数产生间断电刺激,主要参数包括输出电流强度、频率、脉宽、工作时间、间歇时间和磁铁启动的临时刺激参数等。国际上对刺激参数进行大量研究,但仍未得出最佳参数标准。目前推荐的起始刺激参数为:刺激电流0.25mA,频率30Hz,脉宽500μs,工作时间30s、间歇时间5min;有效刺激电流为1.00~1.75mA,电流越强、对发作控制越佳;刺激周期为30s/5min和30s/3min。有学者对迷走神经刺激术疗效欠佳的患者尝试实施快速周期刺激,或许对部分患者有效,但尚无相关报道。迷走神经刺激术疗效和时间的相关性已被广泛认可,刺激时间增加、疗效也随之增加[5,24]。因此,调试周期不宜过短,过急调试并不一定能够获得良好效果,甚至减少患者信心。同时,不应忽视磁铁对控制发作和参数调试的指导作用。磁铁启动的临时刺激可能终止发作或减轻发作程度。有研究显示,使用磁铁的患者发作控制优于未使用磁铁的患者,约22%使用磁铁的患者发作完全停止,31%发作程度降低[25]。五、问题与展望据文献报道,颞叶癫痫手术治疗有效率高达70%~80%,额叶癫痫也可达35%~55%,而迷走神经刺激术后上述发作的停止率仅5%~15%[23,69]。显著的疗效差异曾使国内医师和患者对迷走神经刺激术产生一定顾虑,但随着对其作用机制和适应证认识的不断深入,这种顾虑逐渐消失。经详细评价,目前已经确定,对于无法进行致灶切除术或手术疗效欠佳的患者,迷走神经刺激术仍是一种有效的治疗方法。神经调控技术是近年兴起的一种新的功能神经外科方法,代表了微创治疗的理念。如迷走神经刺激术、脑深部电刺激术(DBS)、重复神经电刺激(RNS)、脊髓电刺激术(SCS)等神经调控技术已经取得显著疗效。此外,国产迷走神经刺激器也将上市,这将进一步降低治疗费用,同时促进迷走神经刺激术在我国的发展。适应证选择和刺激参数调试标准是迷走神经刺激术的两项主要问题。国内外开展的大量研究均试图明确迷走神经刺激术对不同类型癫痫的疗效,以确定适应证,但发现该项技术对不同类型癫痫病因、脑电图改变和不同年龄阶段患者均有效。同样,在刺激参数调试标准方面,尚待进一步明确对不同类型癫痫的具体方案。参考文献Wang 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Li Ti Ding Xiang He Gong Neng Xing Shen Jing Wai Ke Za Zhi, 2012, 25:3841.[刘强强, 徐纪文, 田鑫, 王桂松, 周洪语, 李骁雄, 赵晨杰. 迷走神经刺激对癫痫患者生活质量影响的临床研究. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2012, 25:3841.]Bauman JA, Ridgway EB, Devinsky O, Doyle WK. Subpectoral implantation of the vagus nerve stimulator. Neurosurgery, 2006,58:322325.Amar AP, Apuzzo ML, Liu CY. Vagus nerve stimulation therapy after failed cranial surgery for intractable epilepsy: results from the vagus nerve stimulation therapy patient outcome registry. Neurosurgery, 2008, 62:506513.Morris GL 3rd. A retrospective analysis of the effects of magnetactivated stimulation in conjunction with vagus nerve stimulation therapy. Epilepsy Behav, 2003, 4:740745
第一作者:刘强强; 通讯作者:徐纪文;田鑫;王桂松;周洪语;赵晨杰;李骁雄【摘要】目的 探讨迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的治疗效果。方法 回顾性分析21例药物难治性全身性癫痫患者,症状性全身性癫痫12例,特发性全身性癫痫9例,均行左侧迷走神经刺激术治疗。术后3周内开机,初始刺激参数为:刺激电流0.25mA,频率30Hz,刺激时间30s,间歇时间5min,脉宽500μs。刺激电流强度以0.25mA为一调整单位逐渐递增,并综合其他参数调控到达满意疗效。对治疗效果进行随访,分析治疗效果。结果 平均随访11.2月,21例患者术后发作频率平均减少68.0%,其中5例发作频率减少<50%,16例发作频率减少≥50%,12例作发作频率减少>80%,6例发作停止。5例患者使用磁铁后发作控制得到改善。结论 迷走神经刺激术是一种治疗药物难治性癫痫有效、安全的方法。术后能减少发作频率,提高生活质量。【关键词】 癫痫;迷走神经刺激;治疗 【中图分类号】 R742.1Clinical investigation of vagusnerve stimulation for treatment of intractable epilepsyLiu Qiang-qiang, Xu Ji-wen, TianXin, et al. Department of Neurosurgery, Renji Hospital, Shanghai JiaotongUniversity, School of Medicine, Shanghai, 200127, China【Abstract】Objective To explore the effectiveness and surgicalprocedure of vagus nerve stimulation therapy in intractable epilepsy.MethodsVagus Nerve Stimulation were performed in fourteen patients, seven patientswith secondarily generalized seizures after cephalitis and three after headtrauma, others with idiopathic generalized epilepsy.The initial programmingsetting: output current 0.25 mA, frequency 30Hz, pluse width 500 μs,ON 30s, OFF 5min. The optimum settings for each patient should balance thegoals of maximizing efficacy, minimizing side effects, and preserving batterylife.ResultsThe patients experienced a median seizure frequency reduction of 68.0% after6-48 months of VNS therapy. In these patients, 76.2% (n=16) had >or=50%seizure reduction, 52.4% (n=11) had >or=80% seizure reduction, and 28.6%(n=6) had seizure free. Seizure termination or seizure diminution was reportedin 33.3% (n=7) of patients after using the magnet.ConclusionVNS is a safe and effective therapy and could improve the quality of life inrefractory epilepsy.迷走神经刺激术(vagusnerve stimulation,VNS)是一种近年来用于治疗药物难治性癫痫的新治疗方法,目前全球已有超过60000例患者接受该治疗。大多数研究报道[1-10]约有40%~50%的患者发作频率减少在50%或者更高,同时大约有5%~15%的患者发作完全停止。此外研究发现随着刺激时间的增加,疗效也有一定的增加,而且对患者生活质量也有一定程度的提高。我科自2007年1月至2011年1月应用迷走神经刺激治疗21例药物难治性癫痫患者,现报道如下。一、对象与方法1.一般资料:本组21例患者中男12例,女9例;发病年龄1月~32岁(平均6.7岁),病程2年~26年(平均7.6年)。其中脑炎后继发性癫痫6例,外伤后继发癫痫3例,原因不明5例。所有患者均有多种发作类型,其中17例有继发性强直阵挛发作,复杂部分性发作10例,非典型失神发作5例,强直发作3例,癫痫持续状态2例,跌倒发作1例(见表1)。所有病人均服用过两种以上抗癫痫药物,疗效欠佳并被诊断为药物难治性癫痫。VNS术前1例因为脑外伤进行过脑室腹腔分流术,1例进行双侧大脑皮层电极植入术,其余12例VNS术前无手术史。术前头部MRI提示2例病毒性脑炎患者有双侧MR改变,1例外伤患者有单侧病变,其余患者无明显影像学异常。术前脑电图显示双侧多导联或全导联异常放电,表现为棘慢波、多棘慢波等改变。2.病人入选标准:全身性或者多灶性癫痫,无明确局限性致痫灶;在神经内科医师指导下接受正规抗癫痫药物治疗2年以上,未能有效控制癫痫发作,诊断为药物难治性癫痫;不愿接受胼胝体切开术等姑息性开颅手术。3.随访方法:以患者术前一个月发作情况作为对比基线。通过门诊、参数调试时以及电话随访,记录患者的发作频率、严重程度、服药情况及生活质量方面的变化。疗效评估采用McHugh等2007年提出的VNS疗效分级评价标准[2]。二、结果1.刺激参数:所有患者均在术后2~3周内开机进行迷走神经电刺激,初始刺激参数为:刺激电流0.25mA,频率30Hz,刺激时间30s,间歇时间5min,脉宽500μs。刺激电流强度以0.25mA为一调整单位逐渐递增,并综合其他参数调控到达满意疗效。磁铁启动的刺激电流强度高于循环刺激一档,其余刺激参数不予更改。随访期内21例患者刺激系统均正常工作。2.临床疗效:21例患者平均接受VNS治疗3月~48月(平均11.2月)。随访期内21例患者术后发作频率平均减少68.0%,其中5例发作频率减少<50%,16例发作频率减少≥50%,12例作发作频率减少>80%,6例发作停止。8例患者发作严重程度降低(见表2)。4例成人患者可以在先兆出现时使用磁铁来预防发作,3例儿童患者发作时家属使用磁铁可以中止发作或减轻发作严重程度。患者生活质量也有提高,表现在记忆、言语反应、运动等方面的改善。21例患者中有2例抗癫痫药物服用量减少。3.并发症及不良反应:患者围手术期未出现血管神经损伤、术区感染、心率失常及植入物排斥反应等情况。8例患者设备检测时出现一过性声音嘶哑、咳嗽及喉咙刺痛和麻木等反应;而在实际刺激时仅有3例出现上述表现,而且在开机后1-3月内逐渐适应。1例患者术后出现切口疤痕行手术切除。无患者因刺激不良反应而要求停止刺激。三、讨论1988年,Penry等首次将VNS用于治疗药物难治性部分性癫痫,为药物难治性癫痫提供了一种新的治疗方法。1.临床疗效目前VNS治疗癫痫的有效性已得到广泛认可,而且随着使用时间的延长,疗效也有一定的增加。AmarAP等[1]对3822例接受VNS治疗的患者发作频率减少情况进行随访,发现治疗24月后发作频率减少≥50%、≥75%和≥90%患者的比例分别为62.2%、43.7%和26.8%,同时有8.3%的患者发作停止。受我国国情及经济等因素影响,国内接受VNS治疗的患者大多为全身性癫痫,而VNS起初被用于治疗部分性癫痫,那么VNS是否对全身性癫痫有效?目前尚缺乏大宗病例报道,但许多小样本研究证实VNS对全身性癫痫同样有效[6-9](见表3)。本组中14例均为全身性癫痫,发作频率平均减少68.0%,其中特发性全身性癫痫9例,发作频率平均减少71.0%,症状性全身性癫痫12例,发作频率平均减少67.0%,疗效与国外资料类似。VNS的疗效与刺激时间有相关性,随着刺激时间的延长,可以获得较好的疗效。AmarAP等[1]对3822例VNS患者的发作减少程度与刺激时间之间的关系进行分析,发现在VNS治疗3月、6月、12月、18月以及24月后患者发作频率平均减少程度逐渐增加,分别为47.0%、52.9%、60.0%、62.7%和66.7%。另外一项国外研究[11比较了407例VNS患者在不同时间时发作频率的变化,发现12月时的疗效优于3月时。本组中有7例患者随访时间超过12,他们在接受VNS治疗后3、6、9、12月的发作平均频率频率分别为45.7%、45.9%、66.1%、70.5%(见表4)。何时进行VNS手术才能取得较好的疗效?国外一项研究[10]把120例早期使用组(病程≤5年)和2785例晚期使用组(病程>5年)的疗效进行了回顾性研究。随访3个月后结果显示:早期组和晚期组发作频率平均减少率分别为50.0%和48.2%,两组见在发作停止和发作频率减少≥90%方面的差异有统计学意义,早期组为15%和25.8%,晚期组为4.4%和14.3%。本组中病程≤5年(9例)和病程>5年(12例)发作频率平均减少率分别为73.0%和65.0%。提示早期手术可以获得较好的发作控制,诊断为药物难治性癫痫后可早期采取VNS治疗。磁铁在控制癫痫发作方面有重要作用,磁铁启动的临时刺激可以中止发作或减轻发作的严重程度。Morris等[12]报道使用磁铁的患者癫痫控制程度好于未使用磁铁的患者。使用磁铁后有22%的患者发作中止,31%的患者发作严重程度降低。本组中有7例(33.3%)患者使用磁铁后发作得到改善。因此建议加强对患者磁铁使用方面的宣教,提高疗效。患者生活质量提高也是VNS的临床疗效之一。生活质量改善主要表现在记忆、言语反应、情绪、运动等方面的改进,部分患者可以生活自理,无需家属长期看护。国外一项研究[13]通过癫痫患者生活质量评分表-89(Qualityof Life in Epilepsy Questionnaire-89)对患者VNS术前和术后1年的生活质量情况进行评估。患者生活质量评分从术前60.9上升到术后67.3,两者间有统计学差异。该研究还将患者生活质量的改善与发作频率和程度进行分析,发现两者之间没有相关性。这提示VNS对患者生活质量的改善机制与其抗癫痫作用不完全相同。本组中有1例患者在癫痫发作未明显减少时即表现出语言交流增多,警觉性提高。2.刺激参数的设定术后参数的调节对于取得较好效果有重要作用。目前尚无明确的刺激参数标准,需要根据个体化原则进行调节。推荐的起始刺激参数为:电流强度0.25mA,频率30Hz,刺激时间30s,间歇时间5min,脉宽500μs。通常刺激的电流强度从0.25mA逐渐递增至1.0mA~1.5mA的有效刺激强度。但本组中有两例患者在电流在0.25mA时即发作停止,调节至0.75mA后未再提高电流强度。一例患者在刺激电流1.75mA发作增加,调回至1.0mA后疗效增加。国外也有研究[14]提示:刺激电流的增加和发作减少之间没有明确的联系,很多患者在电流低于1.0mA即可获得良好的疗效,只有少数患者可在电流增大后效果改善。同时随着电流的增加,并发症发生率也随之增加。此外也有少数研究报道[1]建议对常规参数刺激反应差的患者可以使用快速周期进行刺激(刺激时间7s,间歇时间12-18s),部分患者可以获得较好的疗效。本组中有因此推荐电流和频率脉宽等综合调节来获得最佳疗效。3. 安全性VNS的安全性已经得到了大量研究的肯定,患者对VNS的耐受良好,副作用及并发症较少见。有研究[15]将VNS对心率、血压和呼吸等方面的影响进行了评估,发现VNS后患者的心率、血压和呼吸无明显变化。VNS手术一般将刺激电极放置于左侧颈部迷走神经,但对于部分不适宜放置于左侧的患者,动物实验及临床研究证实右侧迷走神经刺激同样安全、有效,但建议在心电图监测下调试刺激参数[16]。术后副作用通常发生在实际刺激时,在设备调试时较明显,但随着时间延长,患者可逐渐适应。副作用主要包括:声音嘶哑,声音变化,咳嗽以及喉咙或胸部的刺痛和麻木等[1-10]。这些副作用较轻微时可以随访,若较严重可以通过降低电流强度来控制。本组中8例患者设备检测时出现一过性声音嘶哑、咳嗽及喉咙刺痛和麻木等反应;而在实际刺激时仅有3例出现上述表现,而且在开机后1-3月内逐渐适应。切口疤痕较少见,本组中1例患者术后颈部部分切口出现疤痕,行手术切除。四、展望VNS是一种治疗药物难治性癫痫的有效、安全的方法,术后能减少发作频率,提高生活质量。根据流行病学调查[17],我国癫痫患病率约为7‰,现有900多万癫痫患者,其中活动性癫痫600万,每年新发病例40万。而国内接受VNS治疗的病例仅100余例,因此需要制定精确的病人选择及刺激参数标准,同时调整设备价格,使得这项治疗尽可能为患者服务。参考文献略表略如果您有任何疑问,可以访问我们的官方网站:www.gnsjk.com ;也可打我们的电话:021-50909513。上海仁济医院功能神经科。